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舒巴坦-度洛巴坦：應對CRAB感染的新希望

2025-03-21作者：Medical Editor-G資訊


要點概覽

1. 臨床診斷CRAB時，需注意區分細菌定植和感染。

2. 2024 IDSA指南推薦CRAB感染治療首選舒巴坦-度洛巴坦聯合碳青霉烯類藥物。

3. 2024中國共識建議，舒巴坦是CRAB感染的重要治療方案，舒巴坦?度洛巴坦可用于CRAB致肺部感染的治療。

4. 舒巴坦-度洛巴坦治療CRAB所致的HABP/VABP，28天全因死亡率非劣于多黏菌素E，臨床應答更高，腎毒性低且總體耐受性良好。


前言  


碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌（CRAB）是多重耐藥或廣泛耐藥病原菌之一，中國細菌耐藥監測數據顯示，近十余年CRAB的檢出率呈上升趨勢，從31.0%上升至71.5%1。此外，CRAB通常對抗菌藥物呈廣泛耐藥甚至全耐藥，所致感染可以選用的抗菌藥物非常有限，醫療負擔重，病死率高，使臨床診療面臨嚴峻挑戰1,2。


本文結合2024年8月美國感染病學會（IDSA）發布的《抗菌藥物耐藥性革蘭氏陰性桿菌感染治療指南》（簡稱：2024 IDSA指南）及2024年6月中華醫學會發布的《舒巴坦治療神經外科重癥患者鮑曼不動桿菌感染中國專家共識》（簡稱：2024 中國共識），從CRAB感染的診斷策略到治療方案進行解讀，旨在為臨床實踐提供參考。


一、2024 IDSA 指南：強調臨床區分細菌定植和感染的重要性

2024 IDSA指南強調，對于所有細菌而言，尤其是對于多重耐藥銅綠假單胞菌、CRAB和嗜麥芽窄食單胞菌，區分細菌定植和感染至關重要3。非必要的抗菌治療不僅會加劇耐藥性的發展，還可能給患者帶來不必要的抗菌藥物相關損傷3。常用的經驗性抗菌治療方案通常對CRAB和嗜麥芽窄食單胞菌感染無效3。因此，在決定是否將這兩種細菌納入經驗性抗菌治療時，應全面回顧患者既往的微生物培養結果、臨床表現、宿主的個體化風險因素，以及抗菌藥物可能引發的特異性不良事件信息，隨后進行仔細的風險-效益分析3。


目前，區分細菌定植和感染仍是臨床難題。CRAB通常可在呼吸道、皮膚軟組織等非無菌部位分離到，這些部位的CRAB分離物往往被視為定植而非感染，需結合患者的臨床表現及其他實驗室檢查來判斷是否為感染4,5。對于無菌部位（如血液、腦脊液）的培養陽性結果，在評估時應考慮是否存在體內置入的醫療器械（如導管、支架等），只有在確認是感染時才需進行治療4,5。

二、國內外指南共識：舒巴坦—度洛巴坦可用于 CRAB 感染治療

2024 IDSA指南建議，治療CRAB引起的感染可使用含舒巴坦的抗菌方案，首選舒巴坦-度洛巴坦聯合一種碳青霉烯類藥物（即亞胺培南-西司他丁或美羅培南）；若無舒巴坦-度洛巴坦，高劑量氨芐西林-舒巴坦（舒巴坦每日總劑量為9 g）聯合至少一種其他藥物（即多黏菌素B、米諾環素＞替加環素或頭孢地爾）可作為替代方案（表1）3。此外，2024中國共識建議，舒巴坦是CRAB感染的重要治療方案2。


表1 2024 IDSA指南：CRAB感染治療藥物使用建議3

（注：CLSI：臨床實驗室標準化協會）


且舒巴坦的肺組織滲透率為（50% ~ 61%），針對舒巴坦?度洛巴坦的系統綜述顯示，健康受試者顯示出良好的肺組織滲透率即上皮細胞襯液/兩種藥物總血藥濃度比值（度洛巴坦為38%、舒巴坦為50%，如果考慮未結合的藥物則分別為41%和81%），支持舒巴坦?度洛巴坦用于CRAB致肺部感染的治療2。此外，舒巴坦?度洛巴坦在各種分離株中均顯示出有效體外抗菌活性2。

三、臨床研究證實：舒巴坦-度洛巴坦治療 CRAB 療效確切

一項多中心、隨機、陽性對照、Ⅲ期、非劣效性臨床試驗（ATTACK研究）顯示，與多黏菌素E相比，舒巴坦-度洛巴坦治療CRAB院內感染的醫院獲得性細菌性肺炎（HABP）、呼吸機相關性細菌性肺炎（VABP）等患者28天全因死亡率下降45%（圖1）、臨床治愈率增高22%、微生物學反應率增高26%6（圖2）。分析結果表明，舒巴坦-度洛巴坦治療CRAB所致的HABP/VABP，28天全因死亡率非劣效于多黏菌素E，臨床治愈率和微生物學反應率更優。


圖1 舒巴坦-度洛巴坦治療CRAB感染28天全因死亡率6

（注：全因死亡率：所有死因的死亡率）

圖片3.png

圖2 舒巴坦-度洛巴坦治療CRAB感染28天臨床治愈率和微生物學反應率6

（注：臨床治愈：體征和癥狀完全緩解/顯著改善，無新癥狀，無需額外的革蘭氏陰性抗菌藥物治療；

微生物學反應率：鮑曼不動桿菌在標本中未檢出）

小結

臨床診斷CRAB時，需注意區分細菌定植和感染，只有在確認是感染時才需進行治療。2024 IDSA指南推薦，CRAB感染患者首選舒巴坦-度洛巴坦聯合一種碳青霉烯類藥物進行治療。2024中國共識指出，舒巴坦是CRAB感染的重要治療方案，舒巴坦-度洛巴坦可用于CRAB致肺部感染的治療。與多黏菌素E治療相比，28天全因死亡率表現為非劣效，臨床治愈率和微生物學反應率顯著更優。


僅供醫療衛生專業人士閱讀/參考

（編輯 楊惠杰 整理）


參考文獻：

1. 曾玫,等.碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌感染的診斷、治療及防控指南[J].中國感染與化療雜志,2024,24(02):135-151.

2. 中華醫學會神經外科學分會,中國神經外科重癥管理協作組,石廣志. 舒巴坦治療神經外科重癥患者鮑曼不動桿菌感染中國專家共識[J]. 中國現代神經疾病雜志,2024,24(6):407-424.

3. Tamma PD, et al. Clin Infect Dis. 2024 Aug 7: ciae403.

4. Bartal C, et al. Infect Dis Ther. 2022 Apr;11(2):683-694. 

5. Karlowsky JA, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2022 Sep; 66(9): e00781-22.

6. Kaye KS, et al. Lancet Infect Dis 2023; 23: 1072–84.


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