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宋立強 教授+關(guān)注
內(nèi)科 | 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院
作者：空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 馬瑩 宋立強
急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種以急性肺損傷為病理改變、以頑固性低氧血癥為特征的臨床急危重癥，是重癥監(jiān)護病房患者死亡的主要疾病。盡管公認“細胞因子風(fēng)暴”是ARDS主要發(fā)病機制，但是當(dāng)前仍然未能在靶向藥物或免疫調(diào)節(jié)領(lǐng)域取得重大突破。因此，非藥物救治手段是目前的關(guān)鍵措施，其中包括逐步被關(guān)注但落實并不到位的早期肺康復(fù)（Pulmonary rehabilitation, PR）。
PR是個廣義概念，是指全面評估肺病患者病情后量身定制的個體化綜合干預(yù)療法，包括但不局限于運動訓(xùn)練、患者教育和行為習(xí)慣的改變，旨在改善呼吸系統(tǒng)疾病患者的生理和心理狀況，并促進其建立長期健康的生活行為[1]。大量循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實，PR是慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者最具效益的非藥物治療策略之一，尤其成為慢性阻塞性肺部疾病的臨床管理指導(dǎo)核心[2]。PR能夠提高此類患者運動耐量，減輕呼吸困難癥狀，提高與健康相關(guān)的生活質(zhì)量和降低住院率。近年來，人們逐步開始關(guān)注和嘗試對監(jiān)護室的重癥患者實施早期PR。2013年ATS和ERS首次提出將早期PR應(yīng)用于ARDS患者救治的建議[1]。十年來盡管一些基礎(chǔ)和臨床研究證實，早期PR在ARDS動物和患者改善肺組織炎癥、肺損傷程度、呼吸功能和生存質(zhì)量等方面具有明顯療效[3]， 但是目前監(jiān)護室內(nèi)早期PR的接受程度和實施現(xiàn)狀仍不樂觀。近四年COVID-19相關(guān)ARDS患者的暴發(fā)性涌現(xiàn)，使得早期PR時機與方案再次引發(fā)監(jiān)護室從業(yè)者討論。本文將對ARDS患者早期PR的臨床效果、實施現(xiàn)狀及研究方向進行綜述，以期提高監(jiān)護室醫(yī)生對ARDS患者早期PR的科學(xué)認識，為積極實施早期PR提供理論指導(dǎo)。
ARDS是以急性肺部炎癥導(dǎo)致肺充血、低氧血癥和肺順應(yīng)性降低為特征的綜合征。目前臨床廣泛應(yīng)用俯臥位通氣、小潮氣量及高呼氣末正壓通氣、限制性液體復(fù)蘇策略進行對癥和支持治療，以促進肺復(fù)張，恢復(fù)氧合功能[4]。大量臨床研究表明，ARDS患者病情嚴(yán)重程度與機械通氣時間成正相關(guān)[5]。長時間機械通氣治療造成的患者長期鎮(zhèn)靜和臥床制動容易引起呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia, VAP）、ICU獲得性肌無力、肺不張、深靜脈血栓、譫妄等并發(fā)癥出現(xiàn)，這些并發(fā)癥會顯著影響病死率和患者出院后的功能恢復(fù)與生存質(zhì)量[6]。統(tǒng)計結(jié)果表明，超過三分之一的ARDS患者存在ICU獲得性肌無力[7]，在出院時無法行走和獨立參與日常生活活動。在出院2年后，仍有9%的ARDS患者存在體能下降的表現(xiàn)，其對身體狀況的自我感知明顯受損[7]。基于以上難題，早期PR能否縮短插管時間和監(jiān)護室居住時程，預(yù)防和減輕重癥相關(guān)并發(fā)癥？逐步成為臨床科學(xué)問題去思考和探索。
早期PR并非康復(fù)領(lǐng)域新概念，但是對于ARDS則是臨床新做法，也就是將傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)出監(jiān)護室后康復(fù)工作前移到急性加重期。通過對患者全面評價后采取綜合性干預(yù)措施，以達到維持或提升患者生理功能、提高患者生活質(zhì)量的目的。多項研究結(jié)果提示[8-14]，早期PR對ARDS患者有積極療效：①提高脫機成功率，縮短機械通氣與ICU住院時間，有效降低病死率；②增進患者肺呼吸順應(yīng)性、促進氣道廓清效果，短期內(nèi)改善患者呼吸功能和減少VAP發(fā)生，遠期內(nèi)提高患者肺功能；③有效改善患者腦功能障礙，降低譫妄發(fā)生率，縮短譫妄持續(xù)時間；④延緩患者膈肌功能減退，減少膈肌萎縮和功能障礙的發(fā)生；⑤有效提高肌肉的伸展性和彈性，增強關(guān)節(jié)靈活度，保持肌肉特性，促進神經(jīng)支配功能恢復(fù)。最新的系統(tǒng)綜述和薈萃分析表明，早期PR并未增加ICU危重癥患者的死亡率或不良事件發(fā)生率[15]，是安全、可行的，值得在臨床應(yīng)用中普遍推廣。
對于ARDS患者實施的早期PR概念是廣義的，包括但不限于肺臟相關(guān)的方案。目前監(jiān)護室早期PR的主要方案包括：運動訓(xùn)練、呼吸運動訓(xùn)練、營養(yǎng)治療、呼吸道管理和體位訓(xùn)練及新型康復(fù)訓(xùn)練等。ARDS患者常常由于病情過重，不能主動選擇訓(xùn)練類型，或者因為體位受限及機械通氣，不能進行常規(guī)的運動訓(xùn)練，因此需要結(jié)合患者的實際情況和耐受性，制定個體化的肺康復(fù)治療方法[16]。
全身標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)治療（Standardized rehabilitation therapy, SRT）：ARDS患者可采用的SRT手段包含3種運動類型：①持續(xù)被動運動(Continuous passive motion，CPM)，包括上肢和下肢關(guān)節(jié)的重復(fù)活動。②物理訓(xùn)練，可進行床上移動、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練。③漸進式阻力運動，包括踝背屈、膝屈伸、髖屈伸、肘屈伸、肩屈曲外展。抗阻力訓(xùn)練也可通過使用彈性阻力帶增加訓(xùn)練阻力。對于無意識或不能活動的ARDS患者，仍然可以進行一定強度的CPM以預(yù)防患者出現(xiàn)肌肉萎縮和攣縮。
呼吸運動訓(xùn)練：包括呼吸宣教及吸氣肌訓(xùn)練（Inspiratory muscletraining, IMT）等，IMT是指通過鍛煉增強呼吸肌的肌力和耐力，促進運動能力恢復(fù)，提高胸廓的活動度和肺的擴張，優(yōu)化肺泡的氣體交換，改善呼吸功能。針對呼吸肌的訓(xùn)練方式有很多種，臨床常用的有縮唇呼吸、腹式呼吸，以及強化呼吸肌訓(xùn)練等，呼吸肌訓(xùn)練常與排痰等輔助治療協(xié)同進行。對于臥床特別是機械通氣的ARDS患者，早期IMT受到很大限制，臨床醫(yī)師可以通過刺激膈肌達到訓(xùn)練的目的，也可以采取不同的通氣策略結(jié)合PR訓(xùn)練，盡快實現(xiàn)肺復(fù)張。馮月梅等[14]開展的臨床研究結(jié)果提示，早期縮唇呼吸及腹式呼吸等訓(xùn)練，明顯改善ARDS患者有創(chuàng)機械通氣脫機后呼吸功能，可有效降低病死率，表明呼吸訓(xùn)練的重要性。
肺血管內(nèi)皮屏障和/或肺泡上皮屏障的破壞，導(dǎo)致肺臟微血管滲漏綜合征在ARDS的發(fā)病機制中至關(guān)重要。大量研究表明，規(guī)律運動改善內(nèi)皮功能并降低繼發(fā)心血管疾病風(fēng)險，其原因可能與運動時骨骼肌分泌的鳶尾素可改善內(nèi)皮細胞功能障礙，以及防止微血管滲漏有關(guān)[17]。最近研究發(fā)現(xiàn)，鳶尾素通過抑制炎癥反應(yīng)和細胞凋亡改善脂多糖（Lipopolysaccharide，LPS）誘導(dǎo)的動物模型急性肺損傷時肺上皮屏障功能障礙；臨床也觀察到ARDS患者血清低鳶尾素水平與預(yù)后不良相關(guān)[18]。
炎癥反應(yīng)在ARDS的發(fā)生發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用，與患者不良預(yù)后密切相關(guān)。有氧運動可減輕體內(nèi)的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，運動后機體抗炎能力也持續(xù)增加。既往研究顯示，預(yù)防性有氧運動可減少LPS誘導(dǎo)的肺中性粒細胞聚集和腫瘤壞死因子α升高，增加抗炎介質(zhì)白細胞介素-6和白細胞介素-10的分泌[19]，從而減輕肺外型LPS誘導(dǎo)的肺部炎癥。Files等在研究中發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)運動治療可通過調(diào)節(jié)ARDS患者的全身中性粒細胞趨化因子來限制持續(xù)肺泡中性粒細胞聚集，抑制肺內(nèi)炎癥反應(yīng)減輕肺損傷[20]。因此對于病情允許的ARDS患者，早期肺康復(fù)可能是減輕炎癥和改善預(yù)后的有效方法。
縮唇呼吸訓(xùn)練可逐漸增加ARDS患者呼氣時氣道阻力，避免呼氣時小氣道過早陷閉，有利于肺殘氣量排出，增加潮氣量，改善通氣功能，改善通氣/血流比例失調(diào)，減少功能殘氣量，促進肺泡換氣功能，改善缺氧狀態(tài)，防止二氧化碳潴留。腹式呼吸訓(xùn)練能通過增加膈肌運動范圍，減少呼吸輔助肌做功，從而發(fā)揮協(xié)調(diào)呼吸運動的作用；還可增加患者有效呼吸潮氣量和肺泡有效通氣量，減輕呼吸困難癥狀，進一步改善患者呼吸功能。
隨著呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練時間延長，神經(jīng)系統(tǒng)對膈肌等呼吸肌的控制更為協(xié)調(diào)，神經(jīng)遞質(zhì)對肌肉營養(yǎng)作用及突觸適應(yīng)化愈發(fā)顯著[14]，進而減少肌肉內(nèi)蛋白質(zhì)分解，增加合成，使肌纖維逐漸增多增粗，進一步增強呼吸肌的肌力及耐力。 此外，呼吸運動訓(xùn)練在增強肺功能的同時，通過對神經(jīng)、消化及循環(huán)系統(tǒng)的影響，進一步改善機體健康狀況，對患者整體病情的控制具有積極意義。
ARDS患者早期PR的起始時機，目前尚無統(tǒng)一的國際或國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，特別是缺乏與患者病情程度、有創(chuàng)通氣狀態(tài)、意識情況等相關(guān)的個體化推薦方案。主流觀點認為，在監(jiān)護室中住院的ARDS患者，除具有不適宜肺康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)性疾病或身體評估不合格者，在監(jiān)護室治療的全程中均適合進行肺康復(fù)訓(xùn)練[16]。并且越早介入肺康復(fù)訓(xùn)練的患者，可能獲益更大。最近臨床研究發(fā)現(xiàn)，在矽肺合并呼吸衰竭機械通氣患者中，超早期實施PR可明顯縮短機械通氣時間和住院時間，降低VAP發(fā)生率，提高撤機成功率，并未增加相關(guān)不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生率[21]。但在臨床研究中，由于患者個體化因素、疾病嚴(yán)重程度、監(jiān)護室團隊人員配備及專業(yè)等綜合因素影響，對于ARDS患者實施早期PR干預(yù)的時機尚不統(tǒng)一，亟待開展更多臨床研究來尋找依據(jù)。
早期PR在ARDS救治中的重要性已得到充分證實。為實現(xiàn)最佳預(yù)后，怎樣確保ARDS患者能夠以適當(dāng)強度和持續(xù)時間進行康復(fù)治療是個關(guān)鍵問題。然而，目前大多數(shù)研究關(guān)注的是早期PR在預(yù)防或逆轉(zhuǎn)ARDS撤機失敗，以及其他臨床重要結(jié)局方面的有效性，但是對于早期PR的最佳訓(xùn)練強度和持續(xù)時間尚無共識。回顧性研究結(jié)果顯示，低強度呼吸肌訓(xùn)練可改善COVID-19相關(guān)ARDS患者的呼吸肌力量、健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難癥狀[22]。既往薈萃分析表明，早期漸進式PR是ARDS患者最佳康復(fù)策略，并且根據(jù)臨床資源和患者的耐受性，干預(yù)的頻率應(yīng)達到每天至少治療1次，每周3天的中高頻率[23]。除了早期PR措施的高度異質(zhì)性外，在監(jiān)護室人員短缺、康復(fù)認知保守的情況下，不同監(jiān)護室在實施過程中通常會將早期PR調(diào)整到可持續(xù)的水平，包括床上康復(fù)或低頻率訪視等改良方案。有研究報道，監(jiān)護室實際中實施的早期PR相關(guān)運動遠少于醫(yī)師們的預(yù)期[8]。因此，有必要開展更多高質(zhì)量、大樣本量的臨床研究，進一步確定早期PR的最佳訓(xùn)練強度和持續(xù)時間，以便保障早期PR的有效性和安全性。
ARDS的早期PR是廣義的康復(fù)概念，是一種以呼吸訓(xùn)練和運動訓(xùn)練為主要方案的綜合治療手段，在改善ARDS患者呼吸功能和運動耐力、縮短有創(chuàng)通氣和監(jiān)護室時程、降低住院死亡率、改善院外生活質(zhì)量及降低醫(yī)療費用等方面發(fā)揮積極作用，但需要適度把握介入時機和訓(xùn)練方法。當(dāng)前，我國監(jiān)護室的早期PR工作仍在起步階段，由于ARDS患者起病急驟、病情危重，導(dǎo)致監(jiān)護室從業(yè)人員對早期PR的接受度普遍不高，亟待大量的資金投入和康復(fù)人才來推動其蓬勃發(fā)展。因此，在早期探索階段需要鼓勵臨床醫(yī)師、呼吸治療師參與對ARDS患者早期PR工作，開展更多高質(zhì)量和大樣本的臨床研究，為ARDS患者早期精準(zhǔn)的PR提供理論依據(jù)，最終全面提高ARDS患者臨床救治成功率。
空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任
博士、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師
中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸治療學(xué)組委員
中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會危重癥工作委員會委員
中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會呼吸病學(xué)分會副主任委員
陜西省醫(yī)學(xué)傳播學(xué)會呼吸病學(xué)分會榮譽主任委員
西北呼吸危重癥聯(lián)盟理事長、重癥肺炎診治聯(lián)盟理事長
陜西省呼吸醫(yī)師分會常委等學(xué)術(shù)職務(wù)
曾赴美國鹽湖城IMC醫(yī)學(xué)中心學(xué)習(xí)重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)1年
承擔(dān)國家自然科學(xué)基金資助課題4項、陜西省社會發(fā)展科技攻關(guān)項目及自然科學(xué)基金資助重點課題6項，發(fā)表論著72篇，參編著作18部
獲得陜西省科技進步獎一、二及三等獎各1項
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 住院醫(yī)師
醫(yī)學(xué)博士
發(fā)表SCI論文4篇
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本文由中國醫(yī)學(xué)論壇報社呼吸與危重癥編委會呼吸危重癥領(lǐng)域主編宋立強教授組稿
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