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病例簡介
【主訴】患者男性，52歲，因“胸悶2年余，再發加重3天”就診。
【現病史】患者2年前出現胸悶，多于活動后出現，為胸骨后壓榨樣不適，每次發作持續數分鐘，可自行緩解或含服速效救心丸后癥狀10分鐘左右緩解，伴輕微心悸、氣促，無陣發性呼吸困難、端坐呼吸，無反酸、噯氣，患者未重視及進一步治療。于2024年7月12日12時00分休息狀態下再次出現胸悶痛，疼痛位于心前區、左側肩部及背部，疼痛程度不嚴重，可耐受，伴有惡心、反胃，無嘔吐，無大汗淋漓，無端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰，經休息后胸悶痛基本緩解。2024年7月16日來我院高血壓門診定期復查，門診查肌鈣蛋白 1328 pg/ml。遂至我院急診，完善心電圖檢查，提示“竇性心律，完全性右束支傳導阻滯，V1~V4導聯ST段抬高”，診斷考慮為“急性前壁心肌梗死”，于9時經請心內科會診后明確診斷“急性前壁心肌梗死”，考慮患者起病3天，于09時40分予“阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg”口服后收入院。患者目前精神狀態尚可，食欲一般，睡眠良好，大、小便正常。
【既往史】有糖尿病病史，自訴有口服二甲雙胍、達格列凈降糖藥物，血糖控制欠佳；有高血壓病史，口服降壓藥物，具體藥物不詳，自訴血壓控制可；有腦梗死史，遺留有左側聽力下降；否認慢性肺氣腫病史；否認風濕性心臟病史；否認冠心病史；否認心梗病史；否認房顫病史；否認肝炎病史；否認結核病史；否認其他傳染病史；否認輸血史；否認外傷史；有手術史，行肝囊腫腹腔鏡手術；否認中毒史；無藥物、食物過敏史。
【個人史】出生原籍，無地方病或傳染病流行區居住史，無毒物、粉塵及放射性物質接觸史，生活習慣較規律、偶爾吸煙史。已戒煙20年，無飲酒史，無冶游史，否認傳染病接觸史；否認放射線接觸史；按時接種疫苗。
【家族史】否認糖尿病家族史；否認冠心病家族史；否認中風家族史；否認腫瘤家族史；有高血壓家族史，父母均有高血壓。
【入院查體】T：36.5℃，P：108次/分，R：18次/分，BP：100/74 mmHg，體重70 kg，身高175 cm。神志清晰，無特殊面容，頸靜脈正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，無心前區隆起，相對濁音界無擴大，心率108次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無雙下肢浮腫，周圍血管征陰性。
【輔助檢查】
1. 實驗室檢查
2024-7-16 12:24 （我院急診科）肌鈣蛋白T 1328 pg/ml↑；
2024-7-16 N端-B型鈉尿肽前體 2067.0 pg/ml↑；心功酶二項：肌酸激酶 226 U/L、肌酸激酶-MB同工酶 16.9 U/L；
2024-7-17 血脂：總膽固醇 3.91 mmol/L；甘油三酯 1.53 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇 0.82 mmol/L↓；低密度脂蛋白膽固醇 2.53 mmol/L；
2024-7-19 糖化血紅蛋白：12.1% 凝血功能：D-二聚體 1670 ng/ml↑；纖維蛋白（原）降解產物（FDP） 7.4 g/L；
血常規、 急診肝、腎功能未見明顯異常。
2. 心電圖 ECG提示竇性心律，急性前壁心肌梗死，完全性右束支傳導阻滯。
圖1 患者心電圖
3. 心臟超聲 心臟超聲提示，心肌梗死后超聲改變，左室收縮舒張功能減退，輕度三尖瓣反流，左心室射血分數（LVEF）36%。
圖2 患者心臟超聲
4. 冠脈造影
冠脈造影提示，左冠優勢型，LM無明顯狹窄，前向血流TIMI 3級；LAD近段狹窄約20%，中段D1發出后次全閉塞，前向血流TIMI 1級；LCX粗大，中段內膜不光滑；RCA中段狹窄80%，前向血流TIMI 3級。
圖4 患者冠狀動脈造影支架置入術后改變
5. 心臟磁共振
圖5 患者冠狀動脈造影支架置入術后改變
【診斷】
1. 急性前間壁心肌梗死
2. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
3. 心功能不全
4. 高血壓1級
5. 高脂血癥
6. 2型糖尿病
【住院診療經過】患者入院后予雙聯抗血小板聚集、調脂穩定斑塊治療。予冠狀動脈造影術，術中提示左冠優勢型，LM無明顯狹窄，前向血流TIMI 3級；LAD近段狹窄約20%，中段D1發出后次全閉塞，前向血流TIMI 1級；LCX粗大，中段內膜不光滑；RCA中段狹窄80%，前向血流TIMI3級。術中予以LAD中段置入雅培XA 3.0×38 mm支架，支架球囊以12atm擴張支架近中段。術后繼續予以抗血小板聚集、調脂穩定斑塊、抗心衰、監控血壓、血糖等治療。
心臟康復治療過程
【門診Ⅱ期康復】
評估
1. 心理評估
GAD-7：無焦慮；PHQ-9：無抑郁。
2. 營養評估
NRS2002 營養風險篩查評分簡表結論：非虛弱患者。
患者BMI 22.7 kg/m2，腹圍82.5cm，臀圍93 cm。
（BMI應維持在18.5~23.9 kg/m2，腰圍建議控制在男≤90 cm，女≤85 cm）
表1 患者營養評估
3. 運動評估
評估為非虛弱患者（Ⅱb和Ⅱ期），采用① 心肺運動試驗評估（圖5）；② 單腿站立平衡試驗評估；③ MRC徒手肌力評定量表。
表2 虛弱和非虛弱患者不同的Ⅱ期康復評估方法
圖6 患者心肺運動試驗結果
圖7 患者心肺運動試驗九宮圖
從四個部分對心肺運試驗的結果進行解讀。
1）整體功能
運動心功能分級：B 級（weber KT標準）；
運動耐量中度下降，因雙下肢疲勞要求終止試驗；
呼吸交換頻率（RER） 1.24 用力程度滿意；
Peak VO2 1134 ml/min，占51%pred(正常≥84%)；
Peak VO2/kg 16.9ml/（min·kg）；
AT VO2 817 ml/min，占37%pred(正常40%~80%)；
AT VO2/kg 12.2 ml/（min·kg）。
2）心臟
運動心電圖變化：完全性右束支傳導阻滯，運動中各導聯ST段未見缺血型改變，未見心律失常改變；
心率（bpm）：Rest 87，peak 131，HR rec 13，恢復期心率變時臨界狀態；
血壓：Rest 120/44 mmHg，peak 145/87 mmHg，血壓正常升高；
氧脈搏：8.7，占69%pred（正常＞80%），運動中持續上升，AT出現平臺；
有氧做功效率（△VO2 / △WR）：10.31 ml/（min·watt），運動中持續上升。
3）肺臟
呼吸儲備（BR）：46%（正常＞30%）；
最高呼吸頻率（RF）：42次/分（＜40）；
換氣功能：VE/VCO2@AT 32.3（正常＜30）；
VE/VCO2 Slope 40.99（正常＜30）；
PETCO2 （mmHg）：靜息 30.52（正常＞32）；
運動中正常增加；
運動中SpO2：正常。
4）神經調控
心率（bpm）評估：Rest 87，peak 131，HR rec 13，恢復期心率變時臨界狀態。
運動評估結論：
運動耐量：占預計值51%，受限于骨骼肌功能、心血管循環功能。需通過有氧運動進行提升。
康復治療
圖8 患者住院及康復時間點
1. 藥物處方：見表1
基礎疾病：冠心病；
合并癥：糖尿病、高脂血癥、高血壓。
表1 患者用藥一覽表
2. 心理處方
團體心理治療（每月兩次，講疾病知識和康復措施，減少患者恐懼感，并直視心理問題）。
3. 運動處方
結合《經皮冠狀動脈介入治療術后運動康復專家共識》及《中國心臟康復與二級預防指南精要2018》，指出早期康復，對于低危患者可參加心電監護下運動6～18次、中危患者參加心電監護下運動12～24次、高危患者需參加心電監護下運動18～36次。
在充分告知患者運動康復的風險與獲益并取得患者書面同意后患者參與了為期3個月，共36次的Ⅱ期心臟康復運動鍛煉。
表2 PCI 術后運動康復分期參考
圖9 運動模式參考
PCI術后三種主要運動模式（圖9）有MICT（中等強度持續訓練）、HIIT（高強度間歇訓練）、RT（抗阻訓練）.根據患者評估結果，遵循FITT-VP原則，給予HIIT運動治療，共完成36次運動治療，總處方如下。
運動頻率（F）：每周3~5次（隔天1次）。
運動強度（I）：根據CPX結果，40%起始，逐漸提升，自覺疲勞分級11~13分。
運動時間（T）：每次運動30~45min。
運動方式（T）：功率踏車。
首次運動康復訓練：
高強度間歇運動（ HIIT ）；熱身負荷21W；
運動負荷28~67W；Ht:Lt 5:2→0.5:1；運動時間28→30 min。
第二次運動康復訓練：
高強度間歇運動（ HIIT ）；熱身負荷28 W；預設運動負荷56~70 W， 實際運動負荷45~60 W；
Ht:Lt 1:1；運動時間30 min。
第三次運動康復訓練：
中強度間歇運動（MIIT）；熱身負荷13 W；運動負荷36 W；
Ht:Lt 4:1；運動時間40 min。
圖10 患者36次運動訓練處方
4. 營養處方
每餐8分飽；食物多樣化，每餐中食物成分比例為蔬菜水果占50%，蛋白占25%，主食占25%；每天攝入蔬菜水果300~500 g，谷類150~300 g，動物蛋白125~175 g，每日食用油<25 g，每日飲水量至少1200 ml；每天食鹽攝入<6 g；增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽≥4.7 g，或可以進食含鉀高食物；低膽固醇（＜300 mg/天）；避免暴飲暴食，改變飲食時間，避免睡前3 h內進食。
5. 行為處方
患者無焦慮或抑郁，需要堅持樂觀心態、運動訓練等；患者既往吸煙史，已戒煙20年，應繼續嚴格戒煙，避免吸入二手煙；繼續保持，不飲酒。通過病友交流、健康教育和醫患激勵等措施，提升患者對健康生活方式的依從性。
效果評價
1. 患者癥狀
患者目前已經基本回歸既往工作生活中。
2. 相關危險因素控制情況（見表3）
表3 患者危險因素康復前后控制情況對比
3. 其他客觀檢查結果評估
心臟超聲：康復后復查心臟彩超提示，考慮冠心病超聲改變；左室收縮功能減退；輕度二尖瓣反流；輕度三尖瓣反流。LVEF 49%。
圖11 患者復查心臟彩色超聲
表4 患者心臟彩超主要指標康復前后對比
心肺運動試驗：12次運動后復查心肺運動試驗，結果提示運動耐力能力較前改善；36次后復查心肺運動試驗。
圖12 患者康復12次心肺運動試驗結果
圖13 患者康復36次心肺運動試驗結果
表5 患者心肺運動試驗康復前、中、后控制情況對比
心臟磁共振：康復后復查心臟磁共振，結果如下。
圖14 患者康復36次心肺運動試驗結果
表6 康復前后心臟磁共振主要指標對比
經驗分享
【康復總結】
該患者進行的運動康復是符合指南共識的要求，該病例特點是一位中年男性，有心絞痛癥狀同時合并高血壓、糖尿病，早期胸悶痛癥狀較輕未重視，病情變化出現心肌梗死住院并行冠脈PCI之后，經過創傷后心臟左心室功能明顯下降，術后1月后在心臟康復團隊專業的指導下，經過康復評估后，為該患者制定個性化處方，完成了36次Ⅱ期運動康復，對比康復前后的CEPET、實驗室指標、心臟彩超及心臟磁共振等結果，心臟功能得到了極大的改善，最終改善患者生活質量，減少不良心血管事件的發生，整體康復效果顯著，預后良好。
【討論探討】
問題1：病例中患者在Ⅱ期康復的第1個月和第2個月采用了高強度間歇運動，第3個月卻調整為了中強度間歇運動，這樣調整的原因是什么？
答：該患者在第二階段的高強度間歇運動過程中出現心率過快，最高達到120次/分鐘；同時患者有相應的疲勞感不適癥狀，可能出現運動相關不良反應，因此從安全性的角度出發，需降低強度以確保安全。
問題2：患者在心臟康復Ⅱ期中總共康復鍛煉了3個月，每個月分別做了CPET評估，在CPET三次對比結果中“最大代謝當量”分別為 4.8、5.8、5.5。該患者第三次的CPET結果下降的原因是什么？如何評價？
答：對于該患者的最大代謝當量存在下降的情況，需要對比患者運動過程中的調整因素，同時應對比三次CPET的其他參數（如峰值心率、無氧閾值、心電圖ST段變化、血壓反應），確認是否存在心肌缺血或功能惡化等情況，但結合患者各項參數結果，整個運動過程是安全且有效的，第二階段的Ⅱ期康復過程中，患者有心率過快等不適癥狀，因此調整了運動強度，最終患者是順利完成了三個階段的運動康復。結合患者CPET的其他指標、心臟彩超、心臟磁共振以及各項實驗室指標，均提示患者心臟功能得到了極大的改善，針對該患者中等強度更適合維持階段，尤其對心血管疾病患者更易堅持，接下來仍需密切隨訪癥狀和功能狀態，動態調整康復計劃以確保安全性與有效性。
1. 高強度間歇訓練（HIIT）與中等強度持續訓練（MICT）對心肌梗死患者的心血管獲益和安全性是否存在差異？如何選擇適用人群？
2. 對于合并心力衰竭的心梗患者，如何調整運動強度、頻率和持續時間以平衡獲益與風險？
3. 如何通過多學科團隊（營養師、運動治療師）有效改善患者的戒煙、限酒和飲食依從性？
4. β受體阻滯劑或抗心律失常藥物是否影響患者的運動耐量？如何調整運動目標？
病例來源：廣東省人民醫院；作者：海南醫科大學第一附屬醫院 黃楚明（曾于廣東省人民醫院進修，此病例為進修期間病例）；審核專家：廣東省人民醫院 馬歡
醫學博士，廣東省人民醫院心內科副主任醫師，碩士研究生導師，美國哈佛大學訪問學者
主要學術任職：
中國康復醫學會心肺預防與康復專委會副主任委員，廣東省基層醫藥學會心肺康復專委會主任委員，廣東省醫學會心身醫學分會常務委員兼雙心學組組長，中國中醫藥信息學會雙心醫學研究分會副秘書長，中國心臟聯盟心血管疾病預防與康復專業委員會廣東聯盟第一屆常務委員兼秘書長。
主持國家自然科學基金、廣東省自然科學基金、廣州市重點研發計劃等。
專業領域：
心臟康復學，長期從事心理應激誘發心肌缺血、心血管疾病運動治療等基礎和臨床研究。以第一作者/通訊作者身份在JACC、Critical Care、Psychology Medicine等國際期刊發表論文30余篇，累計影響因子超過170分
撰稿專家
黃楚明 醫師
海南醫科大學第一附屬醫院
老年醫學科主治醫師，畢業于海南醫科大學臨床醫學專業，從事老年病臨床工作，對老年常見病、多發病的規范化診療及綜合管理，尤其對老年冠心病、糖尿病、高血壓等慢性疾病的個體化治療及長期健康管理具有豐富經驗，注重通過生活方式干預、用藥指導及定期隨訪，幫助老年患者降低心腦血管并發癥風險。
附：SPPB評估表、平衡、肌力和柔韌性評估參考材料
1. SPPB評估表（可評估患者有氧、肌力和平衡功能）
附表1 SPPB量表評估
2. 獨立的平衡功能評估：單腿站立平衡試驗
受試者在距離墻面或其他可以用作視線參考的參考物1m的位置站立，雙腳并攏，雙臂自然下垂于身體兩側，一腿屈膝，使腳抬離地面15~20 cm，雙腿略分開，不能相碰，保持雙手自然下垂于身體兩側，受試者完成單腿站立動作后開始計時受試者應該在盡可能長的時間內單腿站立，眼睛注視參考標示，并保持站立的下肢與地面垂直，雙臂下垂于身體兩側，抬起的腳保持在一個位置。當受試者雙臂偏離身體兩側，或站立的下肢偏離原來的位置，或抬起的下肢接觸到地面時應立即停止試驗。兩次預實驗后進行正式試驗，受試者單腿直立的時間超過60秒，認為其平衡功能較好。讓受試者在閉眼的情況下重復試驗。
3. 肌力評估：MRC徒手肌力評定量表（每個動作滿分5分，最低分0分，總分最高分60分，最低分0分）
附表2 肌力評估主要關節
評分標準：
0分 零 未觸及肌肉的收縮
1分 微 可觸及肌肉的收縮，但不能引起關節活動
2分 差 解除重力的影響，能完成全關節活動范圍的運動
3分 好 能抗重力完成全關節活動范圍的運動，但不能抗阻力
4分 良 能抗重力及輕度阻力，完成全關節活動范圍的運動
5分 正常 能抗重力及最大阻力，完成全關節活動范圍的運動
4. 柔韌性評估：抓背試驗，坐位前伸試驗、座椅前伸試驗
抓背試驗
受試者站立，后背挺直，右手繞過右肩放于背部，掌面朝向背部，左手放在下背部，掌面背離背部，雙手盡可能沿著脊柱向兩個方向伸展，試圖使雙手的手指能夠接觸或者超過彼此，動作保持2秒以上算一次有意義的伸展，兩次預試驗后再進行兩次正式的試驗，換左側并交換手的位置重復上述實驗，標尺記錄雙手中指指尖之間的距離，雙手的手指不能接觸記做負數，雙手手指超過了彼此記作正數，兩次測試取最好的成績。
改良轉體試驗
受試者站立，肩膀垂直于墻面，垂直于用膠帶做的直線站立，腳尖剛剛觸到直線，在肩膀高度水平的放置一把標尺，腳尖應該與米尺的30cm位置在一條重力線上，向后旋轉身體，并盡可能地沿著標尺伸展，測量受試者中指關節沿著尺子所能伸到的距離來評估其表現，這個距離是相對于米尺30 cm位置的相對距離。例如：受試者中指關節到達的位置是58.4 cm，那么這次伸展就是58.4 cm減去30 cm，等于28.4 cm。受試者應該進行三次試驗，取最好的結果。
座椅前伸試驗
受試者坐于椅上；彎曲左腿并將左腳平放在地面上，右腿完全伸直以使膝蓋伸直；腳后跟著地，踝關節彎曲成90°，兩手臂伸直，優勢手在上；向前向下彎曲身體，雙手沿著尺子向下滑動，盡可能抬頭、挺胸，受試者通過指尖向前伸，努力通過腳尖，手指前伸達到最大至少要保持2秒以上才算一次前伸有意義，兩次預試驗之后再進行兩次正式的試驗，換左腿再重復上述實驗，記錄中指指尖到腳尖的距離，如果前伸不能通過腳尖，記為負數。如果能夠通過腳尖，記為正數，兩次測量取最好的成績。
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